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「まちなか情報特派員」に登録をご希望される方は「まちなか情報特派員会員規約」をお読みいただき、「規約に同意された場合のみ」下記の入力欄に必要事項をご記入の上、送信ボタンを押して下さい。

※ 満18才未満の方はご登録いただけません。
※ ご登録いただけるのは日本国内在住の方のみとなっております。

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お名前(漢字)*
同(フリガナ)*
性別* 男性  女性
生年月日*
電話番号@*
(固定又は携帯)

(記入例:000-1111-8888)
電話番号A
(上記番号が
繋がらない場合)

(記入例:000-1111-8888)
E-mail*
(半角英数文字記入)
E-mail*
(確認のためもう一度ご記入下さい。)

(半角英数文字記入)
入力されたメールアドレスに間違いがある場合、事務局から返信することが出来ません。その場合は、直接お電話いただくか、 info@tokuhain.jp宛てに再度お問合せ下さい。

FAX番号
(記入例:000-111-8888)
郵便番号*
(記入例:123-4567)
ご住所*
同(フリガナ)*
ご職業*  
「その他」の場合(
お勤め先の
業種*
具体的に (例:飲食 - 調理師)
配偶者* あり( 日生 )
なし
子供の有無* あり    なし
※「子供:有」とお答えの方のみご記入ください。 子供1 日生
子供2 日生
子供3 日生
子供4 日生
同居家族人数* ご自身を含めて
※上記ご住所近辺のほかで勤務地などの活動エリアにチェックしてください。 仙台市青葉区
仙台市宮城野区
仙台市若林区
仙台市太白区
仙台市泉区
その他
質問など